...

In ons land bedraagt de prevalentie van astma bij volwassenen ongeveer 8% van de bevolking. Bij kinderen benaderen we de 15%. Dat wijst er op dat kinderen (vooral jongens) op volwassen leeftijd vaak in blijvende remissie zijn. "De stijgende prevalentie is onder meer het gevolg van luchtverontreiniging en een dalende tolerantie voor een aantal allergenen.""Door een tekort aan contact met allerlei lichaamsvreemde stoffen op jonge leeftijd, zoals eerder op het platteland wel het geval was, is het reactievermogen van het immuunstelsel bij een aantal mensen verstoord", aldus prof. Guy Brusselle, pneumoloog aan het UZ Gent en lid van het Global Initiative for Asthma (GINA), een wereldwijde organisatie die er naar streeft om de prevalentie, morbiditeit en mortaliteit van astma te doen dalen. "Luchtverontreiniging, waarvoor het baanverkeer en in het bijzonder dieselpartikels verantwoordelijk zijn, verhoogt niet alleen het risico op het optreden van astma, maar ook op het aantal exacerbaties bij astmalijders."Acute astma-aanvallen moeten uiteraard zo snel mogelijk worden behandeld, maar vooraleer een onderhoudsbehandeling in te stellen moet de diagnose zo accuraat mogelijk worden bevestigd. "Daarom dring ik er op aan dat elke patiënt met vermoeden van astma een grondig pneumologisch onderzoek ondergaat, om zowel onder-als overbehandeling te vermijden. Test before treat is de boodschap. Dat onderzoek omvat naast een grondige persoonlijke en familiale anamnese en klinische evaluatie, ook longfunctie- en allergietesten. Zo kan men allergisch van niet-allergisch astma van elkaar onderscheiden, hetgeen uiteraard therapeutische consequenties heeft. Aan de hand van huidtesten en bepaling van IgE-waarden in het bloed kan de allergische oorzaak van astma worden aangetoond. Bij twijfel of de klachten van kortademigheid en/of hoest aan astma kunnen worden toegeschreven, kan men ten slotte door middel van een histamineprovocatietest een bronchiale hyperreactiviteit in het licht stellen. Wegens het gevaar van acute bronchoconstrictie dient deze test echter onder strikte controle te worden uitgevoerd", dixit Guy Brusselle.Een tweede onderscheid in de astmapathologie is dat tussen eosinofiel en niet-eosinofiel astma. Met de FeNO-test wordt de fractie van stikstofoxide (NO) in de uitgeademde lucht gemeten. Een gestegen waarde wijst op een eosinofiele luchtwegontsteking, die snel met inhalatiecorticoïden te verhelpen is. "Het zogenaamde 'inspanningsastma' is een beetje een eufemisme en vormt in feite geen aparte entiteit. Het gaat over een vorm van astma waarbij de klachten en symptomen uitsluitend bij inspanning optreden, met uiteindelijk dezelfde therapeutische aanpak als voor andere vormen van astma", verduidelijkt de Gentse pneumoloog.Anders dan bij mucoviscidose is de voorbeschiktheid voor astma niet uni-, maar multi-genetisch bepaald. Men is er vrij recent in geslaagd om enkele specifiek met astma gerelateerde locaties van het genoom te ontdekken. Dat opent ongetwijfeld toekomstperspectieven voor gepersonaliseerde behandelingen.Een acute astma-aanval, waar in België nog jaarlijks een 300-tal mensen aan bezwijken, vergt een spoedbehandeling met salbutamol (met grote volumespacer), systemische corticoïden, hetzij peroraal (32 mg Medrol), hetzij parenteraal (40 mg Solu-Medrol) en zuurstof. "Elke astmapatiënt loopt een potentieel risico op een acute aanval, vooral indien hij/zij reeds eerder een aanval doormaakte. Ook patiënten die (te) vaak een beroep doen op kortwerkende bronchodilatatoren (zoals salbutamol) als rescuemedicatie, of waarvan de compliance met de onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticoïden te wensen over laat, hebben een significant verhoogd risico op een acute astmaaanval", voegt prof. Brusselle er aan toe.Tot op heden blijven inhalatiecorticoïden (ICS) de hoeksteen van de chronische behandeling van astma. Volgens de GINA-richtlijnen horen astmapatiënten, al naargelang de ernst en frequentie van de symptomen, thuis in vijf categorieën of 'stappen'.Stap 1 omvat de allerlichtste vormen van astma, waarvoor nagenoeg geen onderhoudsbehandeling vereist is. Bij spora dische klachten van kortademigheid kunnen deze patiënten 'as needed' een vaste combinatie van een ICS en formoterol SOS gebruiken, gezien deze 'reliever' medicatie niet alleen de luchtwegen snel opent, maar ook de bronchiale ontsteking onderdrukt en dus het risico op astma-aanvallen sterk doet afnemen.Voor stap 2 (patiënten met mild astma) is een onderhoudsbehandeling met een laag gedoseerde ICS (beclomethasone, budesonide, fluticasonpropionaat) zeker vereist, of een leukotriëenreceptorantagonist (LTRA) als tweede keuze. Indien toch nakende astma symptomen optreden, is opnieuw het gebruik van een vaste combinatie van een ICS en formoterol SOS bij kortademigheid superieur ten opzichte van een kortwerkende beta2agonist (SABA), zoals salbutamol of terbutaline.Patiënten in stap 3 worden behandeld met een vaste combinatie van een lage dosis ICS en een langwerkende beta2-agonist (LABA), formoterol, salmeterol of vilanterol. Voor stap 4 en 5 wordt over geschakeld naar een onderhoudsbehandeling met een middelmatige of hoge dosis ICS en LABA. Als 'reliever' medicatie wordt een combinatie van SABA of een laag gedoseerd ICS en formoterol aanbevolen.De grootste aanwinsten op het vlak van behandeling zijn bestemd voor de ernstige gevallen van astma (stap 5) die on voldoende baat hebben bij de hierboven beschreven geneesmiddelen. Guy Brusselle: "Wanneer we zulke patiënten op consultatie krijgen, is een grondige evaluatie vereist van een aantal factoren die tot ongecontroleerd astma kunnen leiden, zoals slechte compliantie van de voor geschreven behandeling, verkeerde inhalatietechniek, omgevingsfactoren, zoals blijvende blootstelling aan vermijdbare allergenen en hardnekkig tabaksgebruik, verkeerde diagnose of belangrijke comorbiditeiten. Indien de aanpak van al deze factoren toch geen soelaas brengt, dan komen de patiënten in aanmerking voor een bijkomende behandeling met tiotropium, en, naargelang het fenotype, met monoklonale antilichamen, zoals omalizumab, mepolizumab en benrali zumab. Die laatste behandelingen, die parenteraal worden toegediend, zijn bij zonder efficiënt bij een specifieke subgroep van patiënten met vooral allergisch of eosinofiel astma, maar hebben wel een hoge kostprijs (18.000 euro per patiënt en per jaar). De behandeling is specialistenwerk en behoort tot de taak van de pneumoloog."Last but not least: bij lichte en matige tot ernstige gevallen van astma is er geen plaats voor onderhoudsbehandeling met orale corticoïden. Ze zijn alleen voor een korte perio de verantwoord voor de acute behandeling van een astma-exacerbatie. ICS daarentegen hebben het grote voordeel dat ze enkel lokaal werkzaam zijn en nagenoeg niet in de bloedsomloop terechtkomen.Tot slot nog een nuttige tip voor de patiënten. Voor een correct gebruik van dosis aërosols is een handige app voorhanden: 'My puff'. Ze vinden er mooi geïllustreerde aan wijzingen die een verkeerd gebruik van deze nuttige geneesmiddelen kunnen vermijden.