...
Sinds 2018 is de HbA1c-waarde (geglycosyleerd hemoglobine) niet langer het enige therapeutische doel in de behandelingsstrategie voor patiënten met diabetes type 2. Voortaan moet ook rekening worden gehouden met cardiovasculaire en renale comorbiditeiten. En terecht, want in de voorbije jaren is gebleken dat twee geneesmiddelgroepen een beschermend effect hebben op deze niveaus. "Naast hun bloedsuikerverlagende werking, hebben SGLT2-remmers (gliflozines) ook nierbeschermende eigenschappen en leiden ze tot een daling van het aantal ziekenhuisopnames en het sterftecijfer door hartfalen" , legt professor Jean-Christophe Philips, diensthoofd diabetologie binnen het UZ Luik, uit. "Glucagon-like peptide 1 (GLP1)-receptoragonisten hebben dan weer een gunstig cardiovasculair effect. En beide klassen van medicijnen zorgen voor gewichtsverlies." Daarom wordt aanbevolen om GLP1-agonisten en/of SGLT2-inhibitoren voor te schrijven aan diabetespatiënten - ook als eerstelijnsbehandeling - met een cardiovasculair risicoprofiel: voorgeschiedenis van beroerte, transiënte ischemische aanval (TIA), acuut coronair syndroom,... "In geval van nefropathie of hartfalen (1) moet de voorkeur gegeven worden aan SGLT2-remmers. Maar vanuit medisch standpunt zorgt de combinatie van beide types moleculen juist voor een zeer interessante wisselwerking, aangezien ze bescherming biedt op drie niveaus. Jammer genoeg betaalt het Riziv slechts één behandeling tegelijk terug." Voor patiënten die geen van de drie bovenvermelde comorbiditeiten vertonen, blijven metformine, sulfonamiden, gliptines en andere orale antidiabetica goede behandelingsopties, zonder uiteraard de adviezen op vlak van hygiëne en dieet te vergeten. Zowel GLP1-agonisten als SGLT2-remmers mogen gecombineerd worden met metformine en/of insuline. "Dit gezegd zijnde, kan het zinvol zijn om eerst GLP1- agonisten uit te testen alvorens over te gaan naar insulinetherapie. Naast gewichtsverlies, cardiovasculaire bescherming en het voorkomen van hypoglycemieën, heeft deze behandeling, die subcutaan wordt geïnjecteerd, het voordeel dat ze wekelijks wordt toegediend (in plaats van de dagelijkse insuline- injectie). Voor bepaalde patiënten kan men hierdoor de overschakeling op insuline uitstellen, want die is niet altijd gemakkelijk." Om recht te hebben op terugbetaling zijn er wel een aantal voorwaarden, waaronder een HbA1c van meer dan 7,5% en een BMI gelijk aan of groter dan 30 kg/m2 op het moment van aanvang van de eerste behandeling. Voor insulinetherapie zijn er voortaan twee nieuwe moleculen beschikbaar: de ultrasnelwerkende en ultralangwerkende insulines. De eerste lijken erg op menselijke insuline. Hun effect treedt al op na 15 tot 60 minuten, waardoor ze efficiënter zijn dan andere snelwerkende insulines. Hun halfwaardetijd is ook korter. Over het algemeen slagen ultrasnelwerkende insulines er dus in om de postprandiale glycemiepieken beter op te vangen. Om die reden zijn ze aangewezen bij patiënten die regelmatig last hebben van hypo's enige tijd na de maaltijd. Ultralangwerkende insulines zijn dan weer interessant om te lage bloedsuikerspiegels 's nachts te vermijden. "Ze zorgen voor een langzame en continue afgifte van insuline gedurende ten minste 24 uur, zonder pieken of dalen," aldus prof. Philips. "Daarnaast is een ware flexibiliteit van het injectieschema mogelijk: het steekt niet op een uurtje." We moeten evenwel opmerken dat, voorlopig, noch de ultrasnelwerkende noch de ultralangwerkende insulines een duidelijke verbetering van het HbA1c hebben kunnen aantonen. Maar doordat ze hypoglycemieën voorkomen, bevorderen ze de levenskwaliteit van bepaalde patiënten - geen onbelangrijk aspect! "In elke situatie, ongeacht de voorgeschreven insulinebehandeling, is het van essentieel belang de titratie ervan te controleren. Daarvoor moeten in de eerste weken van een nieuwe insulinetherapie de bloedglucosewaarden goed opgevolgd worden en moet, indien nodig, de toe te dienen insulinedosis bijgesteld worden."