...

Het uitbreiden van het aantal medicamenteuze opties voor de preventie van migraine is een belangrijke opgave. Vele van de huidig beschikbare middelen zijn maar matig doeltreffend en gaan soms vergezeld van vervelende bijwerkingen, contra-indicaties en/of geneesmiddeleninteracties die het gebruik ervan beperken. Dat verklaart waarom weinig patiënten met migraine een preventieve behandeling gebruiken - slechts 3% tot 13% volgens de schatting van de American Headache Society (AHS) -, hoewel ongeveer 40% van de patiënten met episodische migraine en vrijwel alle patiënten met chronische migraine ermee gebaat zou zijn. Geen van de middelen die momenteel worden gebruikt voor de preventie van migraine is speciaal voor deze indicatie ontworpen.Toch blijven de oudere middelen eerstelijnsopties bij de preventie van migraine. Preventieve middelen met bewezen activiteit zijn volgens de AHS anti-epileptica (valproïnezuur/valproaat, topiramaat) en bètablokkers (metoprolol, propranolol, timolol). Wegens hun teratogene potentieel mogen valproïnezuur/valproaat en topiramaat niet worden gebruikt bij zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen worden. Meer algemeen beveelt de AHS aan preventieve behandelingen tegen migraine bij deze categorie vrouwen in de mate van het mogelijke te vermijden. De consensustekst somt daarnaast nog een aantal middelen op die mogelijk doeltreffend zijn en daarom in overweging kunnen worden genomen: de antidepressiva amitriptyline en venlafaxine, de bètablokkers atenolol en nadolol, alsook candesartan.Het inzetten van preventieve medicatie bij migraine is aangewezen als:De migraineaanvallen de patiënt storen in zijn dagelijkse bezigheden, ondanks het gebruik van een acute behandeling tegen migraine;Er meer dan vier episoden van hoofdpijn per maand optreden;Er een contra-indicatie voor acute behandeling bestaat;Bij buitensporig gebruik van de acute behandeling: meer dan 10 dagen per maand inname van ergotderivaten, triptanen, opioïden of combinatiepreparaten. Er is eveneens sprake van buitensporig gebruik als de patiënt meer dan 10 dagen per maand verschillende middelen tegen hoofdpijn inneemt, ook al wordt geen enkel van deze middelen op zich vaak gebruikt.Preventieve medicatie tegen migraine moet aan een lage dosis worden opgestart. Men titreert op tot het gewenste effect wordt vastgesteld, tot de streefdosis/maximumdosis is bereikt of tot er zich tolerantieproblemen voordoen. Men kan verschillende moleculen met elkaar combineren als er een gedeeltelijke, maar ontoereikende respons verkregen wordt of als verder optitreren niet lukt wegens bijwerkingen. Het is belangrijk voor elke streefdosis minstens een 8-tal weken te kijken of er een effect optreedt. Blijft dat effect uit, dan moet een ander middel ingezet worden. Bij een partiële respons moet men er rekening mee houden dat het resultaat nog verder kan verbeteren over een periode van zes tot twaalf maanden.Het is belangrijk dat de patiënt realistische verwachtingen koestert rond het effect van een preventieve behandeling. Sommige patiënten verwachten dat de aanvallen snel verdwijnen na het opstarten van de preventieve behandeling, terwijl er meestal een latentietijd bestaat. Men moet de patiënt vertellen dat een preventieve behandeling al succesvol kan worden genoemd als:Het aantal dagen met hoofdpijn tot de helft teruggebracht wordt;Er een significante afname van de duur of de ernst van de aanvallen optreedt (wat significant betekent, moet men aan het oordeel van de patiënt overlaten);De respons op de acute behandeling verbetert;De migraineaanvallen minder hinder gaan veroorzaken in het dagelijkse leven;De levenskwaliteit verbetert.De slaagkansen van de preventieve behandeling kunnen worden geoptimaliseerd door een goede voorbereiding van de patiënt op het vlak van zijn verwachtingspatroon. Ook een duidelijke informatie over mogelijke bijwerkingen hoort daarbij.Een nieuwe groep preventieve geneesmiddelen bij migraine remt calcitonine gene related peptide (CGRP). Dit peptide is aanwezig in centrale en perifere neuronen en komt in verhoogde concentraties voor bij patiënten met migraine. De CGRP-remmers zijn een groep van monoklonale antilichamen, die ofwel de CGRP-receptor blokkeren (erenumab) ofwel het peptide zelf (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab). Het zijn de eerste middelen die specifiek werden ontworpen voor de behandeling van migraine sinds het intussen in onbruik geraakte methysergide, dat in 1962 op de markt kwam. Ze hebben in gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies hun doeltreffendheid, veiligheid en goede tolerantie aangetoond als preventieve medicatie bij episodische en chronische migraine. Naargelang de molecule kunnen ze om de 4 tot 12 weken subcutaan of intraveneus worden toegediend.Titratie is niet nodig. CGRP-remmers kunnen een snel effect tot stand brengen, over het verloop van dagen of weken. Ze kunnen worden ingezet bij patiënten bij wie eerdere preventieve behandelingspogingen niet het verwachte effect hebben gehad, maar ook gelijktijdig worden toegediend met orale preventieve medicatie. Ze worden afgebroken door het reticulo-endotheliaal systeem. Er is dus geen afbraak door de lever of uitscheiding door de nieren vereist, waardoor het risico van interactie met andere geneesmiddelen miniem is. Omdat deze geneesmiddelen duurder zijn dan de oudere alternatieven, zal hun gebruik beperkt worden tot patiënten die geen toereikend resultaat verkrijgen met andere preventieve behandelingen.Het evalueren van de doeltreffendheid vindt bij CGRP-remmers plaats over een termijn van drie tot zes maanden. Na een tweede dosis kan de respons beter zijn dan na de eerste. Ook bij de derde dosis kan men nog een lichte vooruitgang vaststellen. De registratie van een eerste CGRP-remmer is momenteel in behandeling bij de Belgische overheid.