Candida-infecties van huid en slijmvliezen

C andida albicans, een endocommensaal van het spijsverteringskanaal en de geslachtsmucosa en de voornaamste verantwoordelijke voor candidiasis, kan onder invloed van meerdere factoren van het commensaal naar pathogeen evolueren: Orofaryngeale candidiasis en candidiasis van het spijsverteringsstelsel Het belangrijkste klinisch symptoom is spruw dat zich uit als een erytheem dat bedekt is met een witachtig beslag dat men kan afschrapen. De witte vlekken bevinden zich aan de binnenzijde van de wangen, ter hoogte van het tandvlees, het verhemelte en kunnen zich, wanneer de infectie niet wordt behandeld, zelfs uitbreiden tot de farynx. Een branderig gevoel, verlies van smaakzin, faryngitis en slikstoornissen zijn de voornaamste klachten bij deze aandoening. Genitale candidiasis Een vulvo-vaginitis kan zich voordoen bij vrouwen tijdens de zwangerschap of door een verstoring van de celafweer die verband houdt met de fases van de menstruele cyclus. Jeuk en leukorroe zijn twee symptomen die op deze opportunistische infectie kunnen wijzen, maar evenwel niet specifiek zijn. Een uitbreiding naar de lies of de bilnaad vergemakkelijkt de diagnose. Een ontsteking van de baarmoederhals met erosie en een uretritis kunnen het klinisch beeld vervolledigen. Frequente recidieven blijken een gevolg te zijn van de herhaaldelijke proliferatie en de activering van commensale vaginale kolonies. Huidcandidiasis Intertrigo, dat bevorderd wordt door zwaarlijvigheid, maceratie, diabetes of gebrek aan lichaamshygiëne ontwikkelt zich vanaf een reservoir ter hoogte van het spijsverteringskanaal of de vagina. Ter hoogte van de grote huidplooien (genitaal, peri-anaal, bilnaad en onder de borsten) gebeurt de aantasting van de plooien symmetrisch. Ter hoogte van billetjes van een zuigeling kan een dermatitis ontstaan. Een aantasting van de plooien tussen de vingers kan zich voordoen bij mensen van wie de handen veel in contact zijn met water, veel zweten of beroepshalve de handen vaak afgesloten hebben (bijv. dragen van rubberen handschoenen). De letsels - die slecht ruikend en beperkt zijn - zijn erythemateus en kunnen bijbesmet raken. Candidiasis van haar en nagels Een folliculitis kan optreden na een medicamenteuze behandeling of in de septicemische fase bij heroïnegebruikers. Onychomycosen treden op bij volwassen vrouwen die vaak zijn blootgesteld aan water en bij banketbakkers (suiker). Het nagelbed is pijnlijk gezwollen, de nagel zelf krijgt een bruingroene kleur en het probleem evolueert met opstoten. Behandeling in functie van de plaats Het nemen van een staal voor een kweek (op Sabouraud bodem) kan de diagnose versterken om een optimale behandeling in te stellen vermits ook andere kiemen (bacteriën, virussen) gelijkaardige symptomen kunnen uitlokken. Schimmelwerende middelen die werkzaam zijn tegen Candida zijn polyenen (nystatine, amfotericine B), imidazolen, terbinafine en amorolfine. Imidazolen en terbinafine via orale weg gaan gepaard met heel wat bijwerkingen (spijsverteringsstoornissen, hepatotoxiciteit,...). Na gebruik van terbinafine kunnen er ook hematologische problemen optreden, wat zich eveneens kan voordoen bij patiënten met een ernstige aandoening na gebruik van fluconazole. Bovendien zijn deze moleculen verantwoordelijk voor heel wat geneesmiddeleninteracties (orale anticoagulantia, rifampicine, hypoglykemiërende sulfamiden, fenytoïne,...) Orofaryngeale aantasting De therapeutische aanpak verschilt naargelang de immuniteit van de patiënt. Bij een patiënt met een normale afweer wordt de voorkeur gegeven aan een lokale behandeling zonder systemische opname: nystatine in suspensie of miconazole onder de vorm van mondgel. Dit laatste is echter tegenaangewezen bij patiënten die behandeld worden met antivitamine K of hypoglykemiërende sulfamiden. Deze toedieningsvormen moeten gedurende enkele minuten in contact blijven met de mucosa. Het is raadzaam de aanbevolen dosis in meerdere keren aan te brengen en de behandeling voort te zetten tot enkele dagen na het verdwijnen van de symptomen. Gastro-intestinale nevenwerkingen kunnen zich voordoen na toepassing van deze lokale vormen. Aanvullend kunnen mondbaden met natriumbicarbonaat helpen om de pH in de mond te doen stijgen. Bij patiënten met een verminderde afweer wordt de lokale aanpak aangevuld met een systemische behandeling (1 tot 2 weken) met imidazolen (fluconazole, itraconazole,...). Bij anale aantasting wordt een lokale, orale behandeling voorgeschreven. Genitale aantasting De toepassing 's avonds van een imidazolderivaat (miconazole, butoconazole, clomitrazole, fenticonazole) langs vaginale weg vormt de eerstekeuzebehandeling. Deze toedieningsweg kan ook door zwangere vrouwen gebruikt worden. Er bestaat geen voorkeur wat de galenische vorm betreft (vaginale crème, ovules voor een behandeling van één dag,...). In geval van een uitgebreide aantasting of irritatie van de vulva door de vaginale toepassing, kan een eenmalige orale dosis fluconazole doeltreffend blijken. In geval van een recidiverende vaginitis (> 4 opstoten/jaar) kan een preventieve behandeling van 6 maanden fluconazole via orale weg en verlaging van de dosis oestrogenen (aanpassing van de anticonceptie) nuttig zijn. Indien de partner met een balanitis kampt, is lokale toepassing van een schimmelwerend middel aangewezen. Wassen met alkalische zeep kan de genitale pH doen stijgen. Huidaantasting In dit geval wordt de voorkeur gegeven aan een lokale behandeling (imidazole: miconazole, ketoconazole, clomitrazole, bifonazole, isoconazole, sulconazole, econazole, terbinafine). De keuze van de galenische vorm (crème, spray,...) hangt af van de lokalisatie van de candidiasis. De toepassing en de duur van de behandeling zal afhangen van de gekozen molecule en de evolutie van de letsels. Systemische absorptie is weinig waarschijnlijk. Gekende nevenwerkingen zijn lokale reacties (erytheem,...). In geval van ernstige aantasting kan overwogen worden om over te schakelen op een orale behandeling (fluconazole, itraconazole, terbinafine). Aantasting van de nagels Alle lokale factoren die bijdragen tot het in stand houden van de infectie moeten vermeden worden: de vingers moeten zorgvuldig afgedroogd worden, banketbakkers zullen het contact met suiker moeten vermijden,... Lokale toepassing van een antiseptische oplossing kan superinfectie voorkomen. In geval van matige aantasting kan de toepassing van een filmvormende oplossing van amorolfine worden overwogen. Bij uitgebreidere letsels wordt een langdurige behandeling met terbinafine, itraconazole of fluconazole voorgeschreven.